برخی از سخنرانی‏ها و فعالیت‏های علمی دکتر نخعی در کنگره‏ها و سمینارهای مربوط به شانه و آرنج
مهر ۱, ۱۳۹۶

علل دردهای شانه و کتف

دردهای ناحیه شانه و کتف بسیار شایع بوده و دومین یا سومین شکایت بیماران در بین شکایت‏های اسکلتی-استخوانی را تشکیل می‏دهند. این دردها علل بسیار متفاوتی دارند که راه تشخیص و درمان هر کدام از آن‏ها با دیگری متفاوت است. تشخیص صحیح و درمان آن‏ها بر عهده پزشک معالج است، اما در اینجا برای آگاهی بیماران سعی شده چهار علت شایع‏تر را به اجمال توضیح دهیم:

  • پارگی‏های تاندون روتاتور کاف
  • شانه منجمد
  • سندروم درد میوفاشیال
  • آرتروز شانه

۱- پارگی‏های تاندون روتاتور کاف

شایعترین علت درد شانه و کتف، آسیب‏ها و پارگی‏های تاندون روتاتور کاف شانه Rotator cuff” “tendon است. به این تاندون ” تاندون سر شانه ” هم گفته می‏شود که یک غلط مصطلح است.

علت و علائم:

این بیماری به صورت یک طیف از بیماری‏هاست که از شدت کم شروع می‏شود واگر درمان نشود می‏تواند به پارگی بسیار شدید تاندون و پس از آن به تخریب شانه منجر شود. ابتدای این گروه از بیماری‏ها به نام “سندرم ایمپینجمنت”، یا گیر کردن تاندون روتاتور کاف (Impingement syndrome) ‏است و اگر این بیماری درمان نشود ضایعه بدتر شده و پارگی تاندون رخ می‌دهد. پارگی اوایل بصورت ریش ریش شدن و نیمه پارگی (Partial thickness rotator cuff tear) است و بعد از آن پارگی کامل (Full thickness) ‏تاندون ایجاد می‌شود و در این حالت قدرت عضلات شانه کاهش می‌یابد و حتی ممکن است پارگی آنقدر وسیع شود که بیمار نتواند اصلاً دست خود را بالا ببرد و عملاً بازویش در کنار بدن آویزان بماند. اگر پارگی تاندون طولانی مدت باقی بماند و درمان نشود ممکن است به آرتروز بسیار شدید و تخریب مفصل شانه منجر گردد که باعث درد و ناتوانی شدید می‏شود؛ درمان چنین حالتی تعویض مفصل شانه، آنهم از نوع ویژه‏ای به نام “پروتز معکوس شانه  reverse shoulder prosthesis” است که ممکن است خیلی هم دوام نیاورد و شل گردد، و پس از آن جراحی‏های متعدد لازم شود.

قبل از شروع این بیماری، در اکثر بیماران و نه در همه آن‏ها سابقه ضربه و یا انجام کار سنگین وجود دارد. درد ناشی از این بیماری اغلب در ناحیه سر شانه و بالای بازو احساس می‏شود و با بالا بردن بازو بدتر می‏شود. این درد معمولاً‏ شب‏ها شدیدتر است و گاهی مانع خواب بیمار می‏شود.

 

تشخیص:

برای تشخیص پارگی‏ تاندون روتاتور کاف اول باید شرح حال کامل از بیمار گرفته شود و بعد بیماربطوردقیق و کامل معاینه گردد. فقط بعد از معاینه است که پزشک باید عکس رادیوگرافی ساده از شانه بیمار را ببیند؛ و درستش هم این است که دو عکس از دو نمای مختلف شانه گرفته شده باشد. حالا بعد از دیدن عکس ساده معمولاً‏ MRI از شانه گرفته و دیده می‏شود. اگر بیمار معاینه نشود و یا بدون دیدن عکس ساده، MRI دیده شود احتمال خطای تشخیصی زیاد می‏شود و ممکن است بیماری درست تشخیص داده نشود و طبعاً تحت درمان درستی قرار نگیرد.

درمان:

درمان پارگی‏ تاندون روتاتور کاف اغلب شامل کم کردن فعالیت، مصرف مسکن و فیزیوتراپی است و اگر این درمان تا حدود سه ‏الی شش ماه پاسخ نداد بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. در بعضی از شرایط، بسیار به نفع بیمار است که از اول جراحی شود و اصلاً به درمان غیر جراحی نپردازد؛ مثلاً در بیمار زیر ۶۵ سال که پارگی کامل تاندون در اثر ضربه رخ داده و یا شانه دچارضعف شده باشد، و نیز اگر در MRI لاغری و آب شدن زیاد عضلات مربوطه دیده شود و سن بیمار هم خیلی بالا نباشد، بهتر است از اول جراحی شود که نتیجه آن خیلی بهتر از درمان غیر جراحی است.

تزریق کورتون به شانه در این بیماری فقط اثر موقت دارد که اثر تسکینی است و بیماری را درمان نمی‏کند و اگر هم مدتی درد را ساکت کند بعداً عود خواهد کرد. اگر تزریق زیاد تکرار شود چون درد را بطور کاذب ساکت می‏کند و بیمار متوجه نمی‏شود و بیماری پیشرفت می‏کند، باعث تخریب بافت تاندون می‏شود و ممکن است تاندون را حتی غیر قابل ترمیم کند. تزریق کورتون فقط یک بار توصیه می‏شود و آن هم وقتی است که درد بیمار زیاد است و بیمار جزو گروهی نیست که باید از اول جراحی شود و پزشک می‏خواهد فیزیوتراپی تجویز کند، ولی بیمار بعلت درد نمی‏تواند فیزیوتراپی را تحمل کند؛ در این حالت فقط یکبار تزریق کورتون به شانه توصیه می‏شود.

مفید بودن تزریق PRP و یا اوزون در این بیماری هنوز در مقالات و مطالعات معتبر به‏هیچ وجه اثبات نشده است، اما در مراکز تحقیقی در حال تزریق به بیماران و تحقیق روی آن هستند که معلوم شود آیا مؤثر خواهد بود یا خیر.

جراحی:

عمل جراحی به دو صورت قابل انجام است، جراحی باز و جراحی آرتروسکوپیک.

در جراحی باز برشی به طول حدود ۵ تا ۶ سانتیمتر سر شانه ایجاد می گردد و از این طریق سر استخوانی که به سمت پایین خم شده (استخوان آکرومیون) برداشته شده و معمولاً بورس ضخیم شده هم خارج میشود و تاندون هم ترمیم می‏گردد.

در جراحی آرتروسکوپیک که به غلط “لیزری” هم گفته می‏شود و در حقیقت هیچ ربطی هم به لیزر ندارد، وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه وارد مفصل می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل میکند. جراح با نگاه کردن به آن، درون مفصل را می بیند، سپس از طریق سوراخهای دیگری وسایلی را به مفصل می‏فرستد و همان کارهایی را که در جراحی باز گفته شد انجام می‏دهد.

هر کدام از این دو روش جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچکدام بطور مطلق بهتر از دیگری نمی‏باشند. مثلاً درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است، ولی در روش باز معمولاً مدت عمل کمتر می‏باشد تاندون بصورت محکم‏تری ترمیم می‏شود.

 

 

برای مطالعه کامل‏تر این بیماری اینجا کلیک کنید.

۲- شانه منجمد

علائم و سیربیماری:

‏در این بیماری ابتدا شانه دردناک شده و پس از مدتی حرکت آن هم محدود می‏گردد. اوایل بیمار نمی‏تواند دستش را به پشتش برساند و کم کم نمی‏تواند آن را بالا ببرد و یا از بدن دور کند. با گذشت زمان درد کمتر شده ولی محدودیت حرکتی آن باقی می‏ماند. در نهایت پس از مدتی حرکات شدیداً محدود می‏شود. کم کم بیماری خود به خود رو به بهبودی می‏گذارد و به اصطلاح یخ آن آب می‏گردد، درد ها از بین رفته و حرکات شانه تقریباً طبیعی می‏شود.

 

تشخیص:

اساس ‏تشخیص شانه منجمد بر گرفتن شرح حال دقیق و معاینه کامل بیمار استوار است. عکس شانه معمولاً‏ طبیعی است و MRI، CT scan و … لازم نیست و اغلب‏ جواب همه آنها طبیعی است، اگر چه در MRI شواهدی برای این بیماری قابل پیدا کردن هست.

‏یک حالت بسیار شایع و مهم اینست که در خیلی از این بیماران تاندون روتاتور کاف شانه هم نیمه پارگی و یا پارگی کامل دارد که بخصوص در MRI دیده می‏شود. حالا اگر این بیمار خوب بررسی و معاینه نشده باشد، به غلط تشخیص پارگی تاندون گذاشته می‏شود و درمان می‏گردد. اگر وقتی شانه منجمد است پارگی تاندون روتاتور کاف عمل شود نتیجه بسیار بد خواهد شد؛ درد نه تنها بهتر نمی‏شود که بسیار بدتر خواهد شد و بیمار باید مدتهای طولانی درمان شود.

درمان:

‏همانطور که ذکر شد شانه منجمد خود به خود و بدون درمان بهبود می‏یابد. طول مدت بیماری بطور معمولاً‏ ۱۸-۱۲ ماه است ولی ممکن است حتی تا ۳٫۵ سال (۴۲ ماه) هم طول بکشد؛ این مدت، از بیماری به بیمار دیگر و حتی از یک شانه به شانه دیگر فرق دارد و قابل پیش بینی نیست. برای کاهش درد بیمار و راحتی او، از داروهای ضد درد معمولی، فیزیوتراپی و ورزش درمانی هم استفاده می‏شود. اگر این درمانها زودتر شروع شوند ممکن است طول دوره بیماری هم کوتاهتر گردد.

‏تزریق کورتون به مفصل شانه اگر در ۵-۴ ماه اول بیماری انجام شود مفید است. پس از این مدت اگر تزریق انجام شود معمولاً بی‏تأثیر است.

جراحی برای شانه منجمد:

‏اگر درد و ناراحتی بیمار زیاد باشد و به اندازه کافی به درمانهای فوق پاسخ ندهد و یا مانع کار و خواب بیمار شود، باید جراحی گردد. جراحی آن سه نوع است و باعث می‏شود که بیماری خیلی سریعتر از بین برود.

انواع جراحی برای شانه منجمد

۱) مانور شانه، یا حرکت دادن (دستکاری Manipulation) زیر بیهوشی

‏در این روش پس از بیهوشی، شانه بیمار در تمام جهات کشیده و چرخانده می‏شود تا دامنه حرکتی طبیعی بدست آید و معمولاً‏ پس آن یک تزریق کورتون هم به مفصل شانه انجام می‏شود.

۲) جراحی باز

‏این یک روش قدیمی‏است و امروزه استفاده نمی‏شود.

۳) جراحی آرتروسکوپیک

‏این روش به غلط به روش لیزری مشهور است. آزادسازی کپسول مفصلی با این روش یک روش کم عارضه‏ است که طی سالهای اخیر رایج شده و نتایج خوبی هم داشته است. طی این عمل ممکن است کمی ‏مانور شانه هم برای آزاد سازی بهتر کپسول شانه انجام شود.

برای مطالعه کامل‏تر این بیماری اینجا کلیک کنید.

 

 

۳- سندروم درد میوفاشیال

علائم:

یکی از شایعترین محلهای اولیه این درد، پشت کتف است. در این حالت یک یا چند نقطه درناک و حساس در پشت کتف (معمولاً‏ در بالای زاویه داخلی کتف) قرار دارد. اوایل، درد در همین محل رخ می دهد و بعداً با پیشرفت بیماری، درد به پشت و یا بغل گردن، پشت قفسه سینه، جلوی قفسه سینه در همان سمت، و از همه مهمتر به شانه، بازو و حتی به انگشتان دست هم میرسد. گاهی همزمان با این این درد بیمار احساس ضعف در عضلات اطراف شانه و بازو نیز دارد. گاهی بیمار در دست و بویژه انگشت کوچک و انگشت حلقه احساس گزگز، سوزش و کم حسی می‏کند.

 

در اوایل بیماری، ممکن است با فشار دادن، کوبیدن و ضربه زدن روی نقطه دردناک احساس خوشایندی همراه با کاهش درد به بیمار دست دهد. بندرت ممکن است بیمار احساس درد بسیار شدیدی کند و مجبور شود حتی شب به اورژانس مراجعه کند.

این درد ممکن است با بیماری‏های قلبی و یا گردن، بخصوص بیماری دیسک گردن اشتباه شود که تشخیص صحیح آن توسط پزشک و با گرفتن شرح حال، معاینه و … انجام می‏شود.

علت:

سندروم درد میوفاشیال معمولاً‏ در سنین میانی رخ می‌دهد. رخ دادن این بیماری معمولاً‏ در اثر یک علت نیست و مجموعه ای از عوامل دست به دست هم میدهند تا این بیماری ایجاد گردد.

اغلب بیمارانی که با این درد مراجعه می کنند افرادی هستند که با دستهایشان، ماهها و یا سالها کارهای تکراری، سخت و طولانی مدت انجام داده‏اند. کسانی که طولانی مدت در یک وضعیت می‏نشینند و می‏نویسند یا تایپ میکنند؛ کسانی که طولانی مدت کج می‏نشینند و یا دست خود را در یک وضعیت نامناسب قرار می‏دهند، مثل رانندگی طولانی مدت، و یا جراحان و دندانپزشکان و ورزشکاران و …. در معرض ابتلا به این بیماری هستند.

تشخیص:

تشخیص سندروم درد میوفاشیال فقط با گرفتن شرح حال و معاینه دقیق است و نیازی به گرفتن عکس (رادیوگرافی Radiography)، ام آر آی (MRI)، نوار عصب (EMG and NCV) و … نمی‏باشد، مگر که همزمان به سایر بیماری‏های شانه و یا گردن هم شک شود که برای تشخیص آنها باید از این کارهای تشخیصی استفاده گردد.

درمان:

۱) اصلاح وضعیت بدن و شانه ها

۲) فیزیوتراپی

۳) دارو درمانی

داروهای ضد التهاب (مسکن‏ها)، ضد افسردگی، شل کننده عضلانی و…. در این بیماری مؤثر هستند.

۴) تزریق موضعی

در تزریق موضعی معمولاً‏ از یک کورتون (کورتن) طولانی اثر استفاده می شود و مقداری ماده بیحسی موضعی هم برای کاهش درد ناشی از تزریق به آن اضافه می‏شود. اغلب مقداری آب مقطر هم برای افزایش حجم و گسترش بیشتر به بافت‏های اطراف به آن افزوده می‏گردد.

۵) درمان اختلالات همراه

اگرمشکلاتی از قبیل اضطراب، افسردگی و خستگی عمومی نیز وجود دارد باید تحت درمان مناسب قرار گیرند.

۶) جراحی

اصولا این بیماری نیازی به جراحی ندارد، اما اگر زمینه آن اختلالاتی در شانه (مثل آسیب تاندون روتاتور کاف)، یا گردن (مثل بیرون زدگی دیسک گردن) و …. باشد که آن بیماری‏ها نیاز به جراحی داشته باشند، پزشک معالج عمل جراحی را پیشنهاد خواهد کرد. گاهی خود استخوان کتف نوعی بد شکلی دارد و یا طوری بد قرار گرفته که موقع حرکت و چرخش به دنده های زیر خودش گیر می‏کند؛ در این حالت هم اگر با درمانهای غیر جراحی که ذکر شد بهبودی رخ ندهد، جراحی لازم می‏شود.

‏ برای مطالعه کامل‏تر این بیماری اینجا کلیک کنید.

۴- آرتروز شانه

علت و علائم:

آرتروز یا استئوآرتریت که به آن ساییدگی مفصل می‏گوییم، یکی از بیماری‏هایی است که می‏تواند هر کدام از مفاصل بدن را درگیر کند و باعث ایجاد درد شود. این بیماری یکی از علل درد در ناحیه شانه به ویژه در افراد مسن است. علائم اصلی آرتروز شانه، درد و محدودیت حرکتی است. محل درد معمولاً‏ اطراف سرشانه یا سمت خارج بالای بازو است. این درد اغلب با کار کردن بدتر می‏شود ولی ممکن است شب‏ها حین خواب نیز ایجاد شود. بیمار نمی تواند دست خود را کامل بالا بیاورد یا به جهت‏های مختلف بچرخاند.

 

 

تشخیص:

پس از بررسی و معاینه با رادیوگرافی شانه انجام می‏شود.

درمان:

در مراحل اولیه آرتروز شانه توصیه می شود که بیمار از اندام مبتلای خود کمتر استفاده کند. مصرف دارو و انجام فیزیوتراپی نیز از اجزای اساسی درمان است. داروی اصلی مورد استفاده معمولاً‏ یکی از انواع به اصطلاح «مسکن‏های معمولی» است. از طرفی مصرف زیاد و طولانی مدت مسکن‏ها نیز عوارض مهمی چون زخم معده، آسیب کلیه و… به دنبال دارد.

تزریق کورتون داخل مفصل نیز به جز در موارد نادر توصیه نمی‏شود.

جراحی:

اگر با درمان‏های غیرجراحی علائم بیماری در حد قابل قبول برطرف نشود بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. عمل جراحی تعویض شانه، بهترین نتایج را در موارد پیشرفته این بیماری به‏همراه دارد. در این عمل، سر استخوان بازو که تخریب شده برداشته می‏شود و به جای آن پروتز گذاشته می‏شود.

خیلی از بیماران به خصوص خانم ها تصور می‏کنند دردهای مبهم و منتشر مفاصل مربوط به پوکی استخوان است اما باید یادآوری کرد که پوکی استخوان هیچ درد یا علامتی ندارد و به همین خاطر به آن بیماری پنهان یا خاموش گفته می‏شود. پوکی استخوان ربطی به آرتروز مفاصل ندارد و دو بیماری کاملاً مجزا از هم هستند.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *