دررفتگی مکرر (راجعه) شانه و پارگی لبروم چیست و چرا باید آن را درمان کرد؟
برای دیدن فیلم های مربوط به این قسمت اینجا کلیک کنید.
دررفتگی مکرر (راجعه) شانه
(Recurrent Shoulder Dislocation)
تعریف:
وقتی شانه بیش از یک بار در برود به نام “دررفتگی مکرر شانه” است. این حالت بیشتر در سنین جوانی رخ می دهد، ولی ممکن است با احتمال کمی در سنین کودکی و یا سنین بالا هم ایجاد گردد. به این بیماری اصطلاحاً “دررفتگی کتف” هم می گویند که در حقیقت یک غلط مصطلح است.
علل دررفتگی مکرر شانه
علل دررفتگی مکرر شانه زیاد است. اینجا شایعترین آنها ذکر میشود:
1) وقتی اولین دررفتگی رخ می دهد هر چه سن بیمار کمتر باشد احتمال دررفتگی بعدی بیشتر است، مثلاً اگر بیمار زیر 20 سال باشد این احتمال حتی به 90 درصد هم می رسد.
2) اگر بیمار پس از دررفتگی اول که جا اندازی می شود بیحرکتی (استفاده ازآویز گردن) را به درستی و به مدت کافی ادامه ندهد باز هم احتمال دررفتگی بعدی را افزایش می دهد.
3) اگر دررفتگی اول به درستی و توسط پزشک جااندازی نشده باشد، مثلاً توسط شکسته بند محلی و یا مربی ورزشی در زمین ورزش و بدون داروهای مخصوص (داروهای بیهوشی شامل ضد درد، شل کننده عضلانی و…) جااندازی شده باشد باز هم این احتمال بیشتر می شود. دررفتگیهای بعدی هم اگر توسط پزشک درمان نشوند احتمال دررفتگیهای بعد از آن را افزایش می دهند و ضمناً این کار به عناصر اصلی و مهم شانه آسیب زده وموفقیت عمل جراحی را هم کم می کند.
4) اگر بیمار شلی رباطهای بدن داشته باشد احتمال دررفتگی مکرر شانه بیشتر می شود. شلی رباطی، شلی لیگامانی (ligament laxity) یا شلی مفصلی حالتی تقریباً طبیعی است که باعث می شود مفاصل بدن دامنه حرکتی بیشتری داشته باشند.
بدن این افراد انعطاف پذیری بیشتری دارد؛ مثلاً انگشتان یا آرنج آنها زیادی به عقب خم می شود. این انعطاف پذیری باعث می شود که در ورزشهایی مثل ژیمناستیک موفق تر باشند، ولی از طرف دیگر مفاصل آنها بخصوص مفصل شانه بیشتر آسیب می بیند، مثلاً دررفتگی شانه در آنها شایعتر است.
5) هرچه ورزش بیمار سنگین تر باشد مثل وزنه برداری، رزمی و …؛ و یا ورزشهای سنگین بالای سر مثل والیبال، پرس سینه و … انجام دهد، احتمال دررفتگی های بعدی بیشتر خواهد بود.
6) هر چه آسیب های استخوانی وارده به استخوتن سر بازو و حفره مفصلی گلنوئید بیشتر و بزرگتر باشد باز هم احتمال دررفتگی بعدی بیشتر می شود.
انواع دررفتگی مکرر شانه
1) قدامی: قریب به اتفاق دررفتگیهای شانه (حدود 97 درصد)، چه برای بار اول و چه حالت مکرر آن از نوع قدامی است،
یعنی سر استخوان بازو از مفصل شانه بیرون می آید و به سمت جلوی سینه جابجا میشود. (شکل روبرو)
2) خلفی: درموارد بسیار کمی نوع خلفی رخ می دهد که سر اسخوان بازو به طرف عقب می رود.
3) چند جهتی: در موارد اندکی هم ممکن است بیمار شلی مفصلی بسیار شدید داشته باشد و دررفتگی شانه او گاهی قدامی، گاهی خلفی و گاهی هم تحتانی باشد. به این حالت “ناپایداری چند جهتی شانه (multidirectional instability)” گفته می شود.
مراحل قبل از دررفتگی مکرر شانه
این موارد از نظر درمان عین دررفتگی مکرر هستند.
1) پارگی لبروم: لبروم بافتی است مثل یک واشر که دور تا دور لبه گلنوئید کشیده شده و به استخوان حفره مفصلی یعنی گلنوئید محکم می چسبد. 
این بافت باعث می شود عمق و سطح حفره مفصلی افزایش یابد. کپسول مفصلی سر استخوان بازو را در بر می گیرد و از طرف دیگر به همین لبروم متصل شده و کیسه مفصل شانه را تشکیل می دهد. گاهی هنگام ضربه وارده به شانه، سر استخوان بازو می خواهد در برود ولی مسیر دررفتگی را فقط کمی طی میکند، فقط لبروم را پاره میکند ولی بیشتر جلونمی رود که روی لبه گلنوئید برسد یعنی نیمه دررفته شود و یا کامل دربرود. پس در این حلت فقط لبروم پاره می شود و بعدا با حرکات بالای سر مثل شنا، والیبال و پرس سرشانه درد رخ میدهد ولی شانه لق نمی زند و یا درنمی رود. شایعترین پارگی لبروم، پارگی لبروم قدامی است و به آن ضایعه بنکارت Bankart lesion می گوییم.
2) نیمه دررفتگی مکرر: گاهی شانه کامل در نمی رود، نیمه دررفتگی (subluxation) ایجاد می شود و خودبخود جا می رود (به نام نیمه دررفتگی مکرر یا recurrent subluxation). این بیماران معمولاً وقتی دست خود را زیاد به بالا و عقب می برند (پرس سینه یا بدمینتون)، شانه ناگهان قفل می کند، بیمار آنرا به آرامی تکان می دهد و آزاد می کند. در حقیقت سر استخوان بازو تا لبه گلونوئید میرسد ولی کامل از مفصل بیرون نمی آید. این حالت هم مثل موارد دررفتگی کامل مهم است و اصولاً جراحی لازم دارد؛ اگر درمان نشود معمولاً پس از مدتی به دررفتگی کامل تبدیل می شود و حتی اگر به دررفتگی کامل هم تبدیل نشود، عوارضی مثل عوارض دررفتگی کامل بدنبال دارد. شایعترین نیمه دررفتگی مکررهم نوع قدامی است. تشخیص این نوع ناپایداری شانه سخت است چون خیلی وقت ها پارگی بسیار کوچک بوده و در MRI هم دیده نمی شود. برای تشخیص آن معاینه بسیار دقیق لازم است.
ساختار مفصل و مکانیسم دررفتگی مکرر شانه
مفصل اصلی شانه بین سر استخوان بازو و قسمت مفصلی استخوان کتف یا همان گلنوئید (glenoid) است. 
سر بازو گرد و کروی شکل بوده وسطح مفصلی گلنوئید مثل نعلبکی و فقط کمی گود می باشد. همانطور که پیشتر هم اشاره شد، یک لبه برجسته از بافت سفت ولی نه استخوانی به نام لبروم (labrum) دور تا دور لبه گلنوئید می چسبد و آنرا عمیق تر می کند که مفصل شانه کمتر دربرود. کپسول مفصلی شانه از یک طرف دورتا دور سر بازو را در بر می گیرد و از طرف دیگر به لبروم روی گلنوئید وصل می شود.
معمولاً دفعه اولی که شانه در می رود، لبروم از لبه استخوانی گلنوئید کنده می شود (به نام ضایعه بنکارت Bankart lesion)، کپسول مفصلی هم ممکن است پاره شود و گاهی قطعه ای از استخوان گلنوئید شکسته و کنده شده و با لبروم از گلنو ئید جدا می شوند که به آن ضایعه بنکارت استخوانی bony Bankart lesion می گویند. (شکل زیر)
این ضایعات ممکن است التیام پیدا نکنند، حمایت آنها از جلوی سر بازو برداشته شود و در نتیجه دررفتگی مکرر رخ دهد. وقتی سر بازو در می رود و جلوی گلنوئید قرار می گیرد، لبه تیز گلنوئید به سر بازو فشار می آورد و درون آن فرو می رود و روی سر بازو فرو رفتگی ایجاد می شود (به نام ضایعه هیل–ساکس Hill–Sach’s lesion)؛ 
این حالت شبیه فرو بردن یک توپ پینگ پونگ با فشار انگشت است. هر چه دررفتگی تکرار شود این ضایعات بزرگتر می شوند. بخصوص اگر بدون بیهوشی و شل کردن عضلات جااندازی هم بشود، فشار ناشی از اسپاسم عضلات و کشیدن زورمندانه برای جااندازی، این ضایعات استخوانی را بزرگتر می کند و ممکن است ضایعه سر به حدی بزرگ شود که حتی با جراحی های معمولی نتوان برای بیمار کاری کرد و مجبور به تعویض مفصل شانه بشویم. از طرفی هر چه دررفتگی بیشتر تکرار شود کپسول مفصلی را بیشتر می کشد و متسع می کند، و احتمال دررفتگی بعدی را باز هم افزایش می دهد. (شکل روبرو)
اگر این موارد بخصوص دررفتگی و نیمه دررفتگی دیر درمان شوند ممکن است باعث آرتروز شانه شوند. در این حالت غضروف مفصلی روی سر استخوان و حفره گلنوئید از بین رفته و استخوان روی استخوان تراشیده و خراشیده شده درد دائمی و محدودیت شدید حرکتی رخ می دهد. در این حالت دیگر نمی توان با یک عمل کوچک مثل موارد قبلی ضایعات را ترمیم کرد بلکه باید تعویض مفصل شانه انجام شود.
علائم دررفتگی مکرر شانه
1) دررفتگی مکرر: علامت اصلی همان دررفتن واضح شانه است که مشخص بوده و بیمار متوجه می شود که سر استخوان بازو از جایش درمی رود. این حالت اغلب بسیار دردناک است و دست بیمار را موقتاً از کار می اندازد. ممکن است خودبخود جابرود، یا بیمار بتواند با تلاش خود آن را جابیندازد و یا مجبور شود که به بیمارستان مراجعه کند که پزشک آن را جااندازی کند.
2) نیمه دررفتگی مکرر: گاهی نیمه دررفتگی مکرر رخ می دهد که در بالا شرح داده شد. در این حالت وقتی بازو به بالا و عقب می رود شانه درد گرفته و لق می زند؛ بیمار احساس می کند که سر بازو از جای خودش کمی جابجا میشود و جا می رود. گاهی ممکن است با ایجاد صدای واضح هم باشد و شانه به مدت کوتاهی قفل کرده، بی حرکت شده و سپس آزاد شود.
3) پارگی لبروم قدامی: گاهی فقط لبروم قدامی پاره است که مرحله خفیف تری نسبت به دو حالت قبل است؛ در این حالت با همان حرکات فقط درد شانه ایجاد می شود و و مانع فعالیت و ورزش کامل می گردد. (شکل زیر)
با تکرار دررفتگی ممکن است بیمار در حالت استراحت هم احساس درد کند. این بیماران معمولاً می ترسند که دستشان را کامل بالا و عقب ببرند. اگر این موارد دیر درمان شوند و خیلی طول بکشند ممکن است باعث آرتروز شانه شوند که درد دائمی و زیاد و محدودیت شدید حرکتی رخ می دهد و درمان آن تعویض مفصل شانه است.
تشخیص دررفتگی و نیمه دررفتگی مکرر شانه و پارگی لبروم
تشخیص با گرفتن شرح حال بیمار و پرسیدن از سابقه و وضعیت دررفتگی ها بخصوص دررفتگی بار اول شروع می شود؛ سپس بیمار کاملاً معاینه می گردد. گرفتن عکس ساده الزامی است و بعد از آن معمولاً MRI یا CT scan درخواست می شود که ممکن است با تزریق و یا بدون تزریق ماده مخصوص به شانه باشند (به نام MR arthrography و CT arthrography است). لازم به ذکر است که MRI شانه باید در مرکزی انجام شود که قدرت دستگاه آن از 1.5 تسلا کمتر نباشد و برنامه های آن هم از نوعی باشد که بیشترین کمک را به جراح بکند.
احتیاط های لازم قبل از درمان
1) این بیماران نباید دست خود را به وضعیتی ببرند که می دانند باعث دررفتگی می شود.
2) از شنا کردن در دریا و قسمتهای عمیق استخر پرهیز نمایند هر چند که شناگر قابلی باشند؛ چون ممکن است هنگام شنا کردن شانه دربرود و نتوانند خود را نجات داده و غرق شوند.
3) اگر شانه در برود فقط به بیمارستان مراجعه نمایند تا به روش درست جااندازی شود.
4) همانطور که در قسمت بعدی توضیح داده خواهد شد؛ چون این بیماری هرگز بدون جراحی خوب نمی شود در اسرع وقت برای درمان قطعی (جراحی) به پزشک مراجعه نمایند.
درمان دررفتگی و نیمه دررفتگی مکرر شانه و پارگی لبروم
اگر شانه دربرود چه بار اول باشد و چه بارها تکرار شده باشد باید توسط پزشک و ترجیحاً با بیهوشی عمومی و شلی کامل عضلانی جااندازی شود که آسیب بیشتری به شانه وارد نشود.
پس از جااندازی، اگر شانه بیش از یک بار دررفته باشد یعنی دررفتگی مکرر باشد، تنها درمان جراحی است مگر در شرایط خاصی که جراحی برای بیمار مفید نباشد. مثلاً دررفتگی چند جهتی و شلی لیگامانی بسیار شدید بوده و ضایعات قابل توجه در مفصل ایجاد نشده باشد که در این شرایط که ابتدا درمان غیر جراحی و طولانی مدت انجام می شود و اگر پاسخ نگرفت باز هم جراحی می شود؛ یا مثلاً بیمار مشکلات روحی و روانی خاصی داشته باشد که پزشک احساس کند از جراحی سودی حاصل نمی شود.
پس تنها درمان درست و اصلی جراحی در اسرع وقت است. درمان دررفتگی و نیمه دررفتگی مکرر شانه و پارگی لبروم همگی فقط جراحی است و هیچ دارویی کمک نمی کند. فیزیوتراپی و تقویت عضلات هم کمک نمی کنند. ممکن است با رعایت کردن دائمی و همراه با تقویت بعضی عضلات مانع دررفتگی واضح شد، ولی همین تمرینات ورزشی تعداد نیمه دررفتگی های خفیف را افزایش هم می دهند و عملاً سرعت تخریب شانه و رسیدن به آرتروز را بیشتر هم می نمایند؛ پس تقویت عضلات نه تنها سود ندارد بلکه ضرر هم دارد.
انواع جراحی برای دررفتگی مکرر شانه
1) جراحی آرتروسکوپیک:
اصطلاحاً و به غلط به آن “لیزری” می گویند و به هیچ وجه هم ربطی به لیزر هم ندارد. در این روش وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه وارد مفصل می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل میکند و جراح با نگاه کردن به آن، درون مفصل را می بیند. 
سپس از طریق سوراخهای دیگری وسایلی را به مفصل فرستاده می شود و ضایعات ایجاد شده (کندگی لبروم، اتساع بیش از حد کپسول و …) را درمان می کنیم. برای درمان معمولاً از پیچهای مخصوصی که به انتهای آنها نخ وصل شده استفاده می شود. به این پیچها سوچور انکور (anchor suture) گفته میشود که در لبه گلنوئید کار گذاشته می شوند و تا آخر عمر هم باقی می مانند.
انواع سوچور انکورها:
1) فلزی استیل که در حال منسوخ شدن هستند چون مانع انجام mri دقیق می شوند.
2) فلزی تیتانیوم که مانع انجام mri نمی شوند، استحکام خوبی دارند و هنوز بطور نسبتاً شایعی مصرف می شوند.
3) قابل جذب که توسط بدن کم کم جذب می شوند ولی استحکام کمتری دارند. این ها ممکن است باعث خوردگی استخوان محل شده، باعث التهاب بافت و ایجاد درد شوند.
4) جنسهای شبه سرامیک (peek) که جذب نمی شوند، با mri هم کمتر تداخل دارند ولی نسبتاً شکننده هستند.
5) تمام نخ که امروزه طرفداران بسیار زیادی دارند. اینها در استخوان گلنوئید قدرت و استحکام زیادی دارند و خیلی بکار می روند ولی برای کارگذاری در سر استخوان بازو مثلاً برای ترمیم تاندون روتاتور کاف و یا عمل رامپلیساژ مناسب نیستند، چون استخوان سر بازو خیلی سفت و محکم نیست. انواع تمام نخ در عکس ساده دیده نمی شوند و مانع انجام mri هم نمی گردند. در این انکورها در حقیقت یک تکه کوچک نخ ضخیم به طول حدود یک سانتیمتر دور نخ اصلی قرار دارد که همین قطعه نخ ضخیم داخل استخوان قرار داده شده، گلوله می شود و گیر می افتد؛ و کاری را که پیچ در انواع دیگر میکند اینجا انجام می دهد. اینها به همین خاطر برای سر بازو خیلی مناسب نیستند چون پوسته سر استخوان بازو خیلی محکم نیست که این قطعه نخ زیر آن گلوله شده و گیر کند.
2) جراحی باز:
این روش قدیمی تر است ولی هنوز روش استاندارد برای دررفتگی مکرر شانه محسوب می شود. در این روش یک شکاف حدود 8 تا 10 سانتیمتر معمولاً جلوی شانه زده می شود و پس از باز کردن کپسول مفصلی، ضایعات ایجاد شده ترمیم می شود. در این روش جراحی هم معمولا از سوچور انکور استفاده می شود. امروزه از این روش بیشتر برای عمل لاتارژه استفاده می شود که در ادامه بحث شرح داده خواهد شد.
در عمل جراحی چه کارهایی انجام می شود؟
1) ترمیم بنکارت (Bankart repair): 
اگر ضایعات کوچک باشند مثلاً فقط پارگی لبروم باشد معمولاً ترمیم لبروم کافی است. یعنی لبروم به کمک سوچور انکور به استخوان محل اولیه خود دوخته می شود. این عمل تقریباً همیشه بصورت آرتروسکوپیک انجام می شود.
2) عمل رامپلیساژ (remplissage):
اگر فرورفتگی پشت سر استخوان بازو بزرگ باشد معمولاً کپسول مفصلی و تاندون روی آن را باز هم به کمک یک یا دو سوچور انکور به کف حفره می دوزیم و حفره را با آن ها پر می نماییم که خود یک مانع برای دررفتگی می شود. این عمل هم تقریباً همیشه بصورت آرتروسکوپیک انجام می شود.
3) عمل لاتارژه (Latarjet): 
اگر لبه استخوان گلنوئید خیلی شکسته باشد، یعنی پهنای گلنوئید خیلی کم شده باشد، زایده استخوانی جلوی استخوان کتف را که کوراکوئید نام دارد جدا می کنیم و با کمک پیچ به محل نقص استخوان گلنوئید متصل می کنیم که کم کم جوش خواهد گرفت. این عمل اغلب بصورت جراحی باز انجام می شود.
گاهی بجای زائده استخوانی کوراکوئید، قطعه استخوان مورد نیاز را از استخوان لگن بیمار بر می داریم و در لبه گلنوئید قرار می دهیم.
برای دررفتگی مکرر شانه جراحی باز بهتر است یا آرتروسکوپیک؟
هر کدام از این دو روش جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچکدام بطور مطلق بهتر از دیگری نمی باشند. درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است و بیمار کمی زودتر به فعالیت خود بر می گردد. محدودیت دامنه حرکتی پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است ولی گاهی به دلیلی ممکن است جراح قصداً بخواهد مقداری محدودیت حرکتی ایجاد کند که بهتر مانع دررفتگی بعد از عمل گردد. اگر شلی لیگامانی (مفصلی) خیلی زیاد باشد اصولاً جراحی باز نتیجه بهتری نسبت به نوع آرتروسکوپیک دارد. اگر تعداد دفعات دررفتگی کم باشد و ضایعات استخوانی هم کوچک باشند جراحی آرتروسکوپیک بهتر است و گرنه جراحی باز ارجحیت خواهد داشتدمثلا برای عمل لاتارژه که توضیح داده شد.
در مجموع جراح بر اساس جمیع جهات (شرح حال بیمار، معاینه بالینی، بررسی عکسها و MRI و …) یکی از دو روش را بیشتر به صلاح بیمار میداند و آنرا پیشنهاد می نماید.
مراحل پس از جراحی
معمولاً دست بیمار به مدت 6 تا 8 هفته در آویز گردن قرار می گیرد که بر حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه و نوع جراحی متفاوت است.
پس از گذشت چند روز کم کم بعضی حرکات و تمرینهای ورزشی شروع می شود و به تدریج ورزشهای بیشتری به آن اضافه می گردد. فیزیوتراپی هم لازم است و منظور از آنهم عمدتاً اینست که تمرینهای ورزشی را با بیمار کار کنند و آموزش بدهند، و بنابراین نیازی به استفاده از دستگاههای پیچیده و گرانقیمت نیست.
بیماران تا حدود 3 تا 5 ماه از عمل از رانندگی منع می شوند. بعضی بیماران می پرسند که آیا می توانند یک دستی رانندگی کنند (؟؟!!) که واضحاً پاسخ آنها منفی است. چون هم به لحاظ قانونی ممنوع است و هم ممکن است هر آن حادثه ای رخ دهد که در این صورت انسان ناخودآگاه هر دو دست را به کمک می گیرد و باعث می شود هر آنچه که جراح ترمیم کرده پاره کند.
معمولاً ورزشهای سنگین و بالای سر تا حدود 6 الی 9 ماه -بر حسب شرایط – ممنوع می باشد.
میزان موفقیت جراحی
میزان موفقیت بر حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه، نوع جراحی و … متفاوت بوده و بطور متوسط 90 تا 97 درصد است. بنابراین هیچ درمانی نداریم که صد در صد جواب بدهد و تضمینی باشد، وهیچ جراحی هم چنین قولی به بیمار نمی دهد. اساساً هیچ درمانی، چه جراحی و چه غیر جراحی در علم پزشکی نداریم که صد در صد و بدون عارضه اثر کند. واضح است هرچه بیمار زودتر جراحی شود یعنی دفعات تکرار دررفتگی کمتر باشد نتیجه بهتر خواهد بود.
نتیجه کلی بطور خلاصه:
اگر شانه دررفت فقط در بیمارستان جااندازی شود و اگر بیش از یک بار در رفت و یا لق زد یعنی نیمه دررفته شد تنها درمان جراحی است، مگر در موارد بسیار بسیار نادر که آنرا پزشک متخصص تشخیص می دهد.
