ارزش ام آر آی (MRI) در تشخیص بیماریهای شانه و آرنج و توضیح نکات کلیدی

ارزش ام آر آی (MRI) در تشخیص بیماریهای شانه و آرنج و توضیح نکات کلیدی

 

بسیاری از بیمارانی که با درد شانه به جراحان شانه مراجعه می کنند بخصوص اگر از طرف سایر همکاران ارتوپد معرفی شده باشند معمولاً یک پاکت بزرگ حاوی عکس با خود دارند که تقزیباً همیشه تصاویر MRI هم جزء لاینفک آنست.  اغلب این بیماران وقتی از آنها سؤال میشود که مشکل شما چیست، قبل از آنکه جواب بدهند اول پاکت عکس و MRI را روی میز می گذارند و دلشان می خواهد که پزشک بدون هر گونه سؤال و جواب و معاینه ای عکس و MRI را ببیند، بیماری او را تشخیص دهد و بعد هم لابد درمان کند.

براستی ارزش محتویات این پاکت چیست؟ و بخصوص MRI که گرانتر هم هست و گرفتن آن وقتگیرتر هم بوده چقدر ارزشمند است؟ و آیا واقعاً همانطور که خیلی از بیماران فکر می کنند MRI همه دردها را نشان می دهد؟

باید گفت در هیچ جای بدن و برای هیچ بیماریی، هرگز هیچ چیزی جای یک شرح حال کامل و معاینه دقیق و از روی حوصله را نمی گیرد و نخواهد گرفت.  در حقیقت ارزش گرفتن شرح حال و معاینه کامل به حدی شناخته شده ومهم است که جمله فوق به این محکمی و اطمینان نوشته شد.

به دانشجویان پزشکی در طول تمام دوران تحصیل پزشکی عمومی، تخصصی و فوق تخصصی دایم اهمیت آن گفته می شود، جزء مهمترین اهداف آموزشی آنهاست.  به آنها آموزش داده می شود که بدون گرفتن شرح حال دقیق و انجام معاینه کامل برای بیمار عکس یا آزمایش درخواست نکنند ویا اگر بیمار عکس یا آزمایش با خود دارد آنها را نگاه نکنند، وگرنه ممکن است به اشتباه بیفتند، بیماری را درست تشخیص ندهند و در نتیجه درست درمان نکنند.  مثلاً بیماری با سن بالا با درد ناحیه شانه و گردن ناشی از پارگی تاندون سر شانه (روتاتور کاف) می آید؛ در این سنین اگر به هر علتی از گردن MRI گرفته شود، حتی اگر هیچ دردی در گردن هم نباشد ممکن است در MRI یک یا چند دیسک گردن کمابیش بیرون زده دیده شود، در حالیکه ممکن است بیمار اصلاً درد گردن نداشته باشد؛ به این حالت ” یافته اتفاقی ” می گوییم.  یعنی در عکس چیزی هست ولی بیمار در آنجا مشکلی ندارد، این یافته بطور اتفاقی موقع بررسی برای چیز دیگری بدست آمده است و اصلاً درد بیمار مربوط به آن نیست.

بیماری را در نظر بگیرید که دردش ناشی از پارگی تاندون شانه است ولی بطور اتفاقی در MRI گردنش بیماری دیسک گردن دیده شده و اصلاً دردش ربطی به گردنش ندارد.  اگر از این بیمار اول شرح حال کامل گرفته نشود و معاینه دقیق انجام نگیرد و فوری عکس و MRI او دیده شود که از گردن است واز شانه هم چیزی در آنها نیست، آنوقت دردش به غلط به دیسک گردن نسبت داده شده و گردن وی درمان می شود.  حتی ممکن است دیسک گردنش جراحی هم بشود در حالیکه مشکلش از شانه اش بوده وبا درمان گردن نه تنها بهبودی پیدا نمی کند که درمان شانه اش هم به تأخیر می افتد و چه بسا بخاطر همین تأخیر، شانه اش غیر قابل درمان هم بشود.  این مثال در مورد شانه زده شد ولی در هر بیماریی که اینگونه بدون معاینه درمان شود ممکن است رخ دهد.

مطالب فوق در بیماریهای شانه مهم تر و پر رنگ تر هم هست؛ چرا که اکثر دردهای شانه در اغلب موارد خیلی شبیه هم هستند و حتی به راحتی با دردهای گردن هم اشتباه می شوند.  به همین خاطر هم هست که تعداد زیادی تست و معاینه بالینی برای شانه داریم که باید با دقت و حوصله انجام شوند تا بیماری درست حدس زده شود و سپس به کمک عکس، MRI و. . .  تشخیص قطعی گردد.  بنابراین بیماران نباید توقع نمایند که پزشک فوری عکس و MRI آنها را ببیند، و پزشک هم اصولاً چنین کاری نمیکند وگرنه به ضرر بیمار تمام می شود.  البته پزشک بعد از گرفتن شرح حال گرفتن و انجام معاینه آنها را به دقت خواهد دید.  چه تجربه پزشک کم باشد و چه زیاد، فرقی نمی کند و اگر خلاف این روند انجام شود احتمال خطا خیلی بالا خواهد رفت.

پس عکس، آزمایش، MRI، نوار عصب و. . .  هرگز جای گرفتن شرح حال و معاینه کامل را نمی گیرد.

 

آیا دیدن گزارش (جواب) عکس یا MRI کافی است؟

هرگز.  پزشک باید خودش عکس و MRI را ببیند، به دقت بررسی کند و با یافته های حاصل از شرح حال و معاینه جمع کند.  دیدگاه یک متخصص رادیولوژی هر چند هم که باسواد و با تجربه باشد با دیدگاه پزشک درمانگر (در اینجا همان جراح شانه) متفاوت است و بخصوص خود بیمار با تمام اطلاعاتی که از شرح حال و معاینه او بدست می آید در دسترس و جلوی جراح است در حالیکه متخصص رادیولوژی به این اطلاعات ذی قیمت معمولاً دسترسی ندارد.

برای کمک به تشخیص بهتر رادولوژیست باید پزشک معالج در برگه درخواست عکس و یا MRI شرح مختصری از بیماری و تشخیص احتمالی او بنویسد و موقع انجام عکس و یا MRI و تفسیر آن، آن برگه در دسترس متخصص رادیولوژی باشد.  بهتر است خود رادیولوژیست (نه تکنیسین رادیولوژی موقع گرفتن MRI آنجا حاضر باشد و بر اساس تشخیص احتمالی پزشک که در برگه درخواستش نوشته است تنظیماتی را که در عکسبرداری لازم است بدهد و سپس آنها را گزارش کند (جواب دهد).

باید اذعان کرد که در شرایط فعلی و به دلایل مختلف بسیار نادر است که همه این اما و اگرها با هم جمع شوند و وضعیت ایده آل حاصل گردد.  مثلاً بیماری مشکوک به پارگی تاندون روتاتور کاف (سر شانه) است و برای او بدون هیچ توضیحی در خواست عکس ساده شانه می شود؛ در چنین موردی اگر رادیولوژیست گزارش آنرا بنویسد معمولاً هیچ اشاره ای به علایم ناشی از پارگی تاندون روتاتور کاف بر استخوانها نمی کند و مثلاً می نویسد: شکستگی یا دررفتگی ندارد و. . . . .  و حق هم دارد چون از نظر ایشان اینها مهم است، اگرچه جراح دنبال چیز دیگری است که در درخواستش هم ننوشته است.  معمولاً جراحان ارتوپد تفسیرعکسهای ساده مربوط به تخصص خود را خوب فرا می گیرند و کمتر نیاز به گزارش رادیولوژیست دارند.  در مورد MRI هم باید تا حد ممکن بتوانند تفسیر کنند چرا که ممکن است نشانه ای در بیمار ببینند که لازم باشد همان موقع با MRI تطبیق داده شود که حتی تشخیص را کلاً عوض کند.

پس دیدن گزارش (جواب) عکس یا MRI کافی نیست.

 

آیا دستگاه های MRI با یکدیگر تفاوت دارند؟

بله.  از چندین جهت ممکن است متفاوت باشند، ولی آنچه که از دیدگاه جراح مهم است اینست که کیفیت نهایی و نوع عکس هایی که بدست می دهد خوب باشد.  تفاوت ها معمولاً به دلایل زیر است:

1- قدرت دستگاه

قدرت دستگاه های MRI بر حسب واحد ” تسلا ” محاسبه می شود که هر چه عدد آن بالاتر باشد اصولاً کیفیت و وضوح عکسهایش بهتر می شود.  ممکن است برای بعضی از قسمتهای بدن دستگاه هایی با عدد پایین تر هم کافی باشد، ولی شانه دارای عناصر ریز و نزدیک به هم زیادی بوده و وضعیت آنها طوری است که اگر از دستگاه های کمتر از 1. 5 تسلا استفاده شود بسیاری از اجزاء آن دیده نمی شود و بیماریهایش از چشم دور می ماند.

2- شرکت سازنده

دیده می شود که دو دستگاه با قدرت یکسان، از دو کمپانی سازنده متفاوت کیفیت و وضوح تصویری متفاوتی دارند.

3- وسایل کمکی جانبی

برای گرفتن MRI از تنه و لگن معمولاً همان لوله اصلی دستگاه کفایت می کند.  برای اندامها و شانه باید بیمار داخل لوله اصلی دستگاه قرار می گیرد و علاوه بر آن وسایل جنبی و کمکی هم روی عضو مورد نظر قرار گیرد.  تصاویر از طریق آن وسایل گرقته می شود تا وضوح بیشتری داشته باشند.  اگر این وسایل موجود نباشد کیفیت تصویر کمتر می شود.

4- برنامه (نرم افزار دستگاه)

از طرف دیگر برنامه هایی به دستگاه می دهند و دستگاه بر اساس آن عکسهای خاصی را میگیرد؛ این برنامه ها و بنابراین عکسهایی که بر اساس آنها گرفته می شود متفاوت است.  مثلاً برای یک بیماری خاص باید از یک قسمت خاصی یک نوع عکس ویژه ای گرفته شود که خیلی کمک کننده باشد و بعضی دستگاه ها آنرا میگیرند و بعضی ها برنامه شان طوری است که نمی گیرند.

 

آیا ممکن است گزارش های MRI با یکدیگر متفاوت باشد؟

بله.  همانگونه که ممکن است تشخیص دو پزشک جراح (مثلاً ارتوپد) با یکدیگر متفاوت باشد گزارش MRI هم می تواند چنین باشد.  و مسلم است وقتی متفاوت باشند حداقل یکی از آنها نادرست است.  دلایل این اشتباه ها می تواند چند چیز باشد:

1) کیفیت دستگاه خوب نباشد که در بالا توضیح داده شد.

2) جراح هیچ توضیحی در مورد تشخیص بالینی و احتمالی خود و یا مختصری از یافته ها ی خود را به رادیولوژیست منتقل نکرده باشد.

3) رادیولوژیست در این زمینه (اینجا بیماریهای شانه) تحصیلات تکمیلی و یا تجربه کافی نداشته باشد و. . . .

 

آیا MRI شانه جای عکس ساده (اصطلاحاً سیاه و سفید) را می گیرد؟

خیر.  تأکید می شود که خیر.  این یک مشکل بسیارشایع در ویزیت بیماران مبتلا به دردهای شانه است که خیلی از آنها تصور می کنند حالا که MRI شانه دارند، همه چیز را نشان می دهد و نیازی به عکس ساده ندارند.  این بیماران معمولاً تمایل ندارند عکس ساده بگیرند و یا اگر عکس ساده دارند با خود نمی آورند.

در اکثر قسمتهای بدن منجمله شانه بسیار تأکید میشود که پزشک تا عکس ساده را نبیند نگاه به MRI نکند.  در حقیقت MRI هرگز جای عکس ساده را نمی گیرد و اصلاً دو چیز متفاوتند و هر کدام چیز خاصی از بدن را نشان می دهند.  مثلاً ضایعات کوچک استخوانی و یا رسوب کلسیم در تاندون های شانه در MRI خوب دیده نمی شوند و گاهی اصلاً قابل تشخیص نیستند، در حالیکه در عکس ساده بسیار بهتر دیده می شوند؛ و چه بسا جراح با دیدن آنها به همراه معاینه و شرح حال به تشخیص قطعی برسد و MRI درخواست نکند.  آرتروز شانه هم در عکس ساده بهتر از MRI دیده می شود.

اهمیت عکس ساده برای همه بیماری های شانه را می توانید اینجا ببینید.

 

آیا همه بیماران شانه MRI لازم دارند؟

خیر.  اصل تشخیص در بیماری های بر پایه گرفتن شرح حال و معاینه است.  اگر لازم شد عکس ساده اضافه می شود و بعد اگر نیاز شد MRI هم گرفته می شود.

در بعضی از بیماری ها مثل سندروم درد میوفاشیال اغلب حتی عکس ساده هم لازم نیست.  در شانه منجمد، آرتروز شانه و اغلب موارد رسوب کلسیم در تاندون شانه هم معمولاً در مراحل اولیه فقط عکس ساده کافی است و MRI لازم ندارند.

 

آیا MRI همه دردها (بیماریها)ی شانه را نشان می دهد؟

مسلماً خیر.  MRI فقط یک نمایی است ازشانه که عمدتاً هم بافت های نرم (غیر استخوانی) را نشان میدهد.  اگر چه خیلی به تشخیص بیماری ها کمک می کند ولی بسیاری از بیماری ها اصلاً آثاری در MRI از خود نشان نمی دهند.  خود MRI هم معمولاً وقتی مفید است که بعد از گرفتن شرح حال کامل، انجام معاینه دقیق و دیدن عکس های ساده باشد.

 

آیا همه بیماران می توانند تحت انجام MRI قرار گیرند؟

خیر.  در این بیماران MRI ممنوع است:

1) کسانی که در بدن خود وسایل الکتریکی دارند مثل پیس میکر قلبی

2) کسانی که در بدن خود فلزاتی دارند که جذب آهنربا میشوند مثل ترکش جنگی در نقاط حساس بدن، بعضی دریچه های قلبی، بعضی کلیپس هایی که در خونریزی از عروق مغز درون جمجمه می گذارند و یا قطعات فلزی که در بعضی از بیماریها داخل گوش می گذارند.

3) بعضی از وسایلی که در عمل های ارتوپدی در بدن بیمار میگذارند و. . . . از آنجا که دستگاه های MRI با آهن رباهای بسیار قوی کار می کنند ممکن است دستگاههای الکتریکی داخل بدن (پیس میکر) را از کار بیندازند و یا قطعات فلزی داخل بدن را جابجا کنند و. . . .

بهرحال هر بیماری که وسیله ای مصنوعی (فلزی) در بدن دارد قبل از در خواست و یا انجام MRI باید هم به پزشک معالج خود و هم به مسؤولین، تکنیسین ها و رادیولوژیست مرکز MRI اطلاع دهند تا اگر ممنوعیت دارد MRI انجام نشود.  4) بعضی از بیماران از ورود به دستگاه MRI که به شکل یک لوله است هراس زیاد دارند.  این حالت یک نوع ترس مرضی یا همان فوبیا (کلاستروفوبیا) است مثل ترس از بلندی در بعضی افراد.  که برای آنها هم MRI درخواست نمیشود یا باید از MRI روباز استفاده کنند.

 

MRI روباز (open MRI)

امروزه دستگاه های MRI دیگری هم هست که لوله ای نیستند و اصطلاحاً رو باز نام دارند که در کشور ما هم هست.  بیماران مبتلا به کلاستروفوبیا می توانند از این دستگاه ها استفاده کنند؛ ولی باید گفت که قدرت این دستگاه ها کم است و در نتیجه کیفیت عکس های آنها برای اغلب بیماریهای شانه کافی نیست و در مجموع سعی می شود برای شانه از این دستگاه ها استفاده نشود.

پایان