رسوب کلسیم در تاندون شانه چیست و چگونه درمان می شود؟

 

  رسوب کلسیم در تاندون شانه چیست و چگونه درمان می شود؟

برای دیدن فیلم های مربوط به این قسمت اینجا کلیک کنید.

 

رسوب کلسیم در تاندون شانه
(Calcific Tendinitis) (Calcific Tendonitis)

تعریف 

رسوب کلسیم (calcium deposit) در تاندون شانه یک بیماری با علت ناشناخته است که باعث می شود املاح کلسیم در تاندون روتاتور کاف شانه رسوب کرده و درد شانه رخ دهد. در اکثریت موارد پس از مدتی کلسیم برداشته و جذب می شود و بیماری از بین می رود؛ اما ممکن است که از بین نرود و یا باعث درد زیاد و یا مشکلاتی گرددد که حتی به عمل جراحی هم نیازشود.

 آناتومی تاندون روتاتور کاف شانه (Rotator Cuff Tendon)

به تاندون روتاتور (روتیتور) کاف شانه، اصطلاحاً ” تاندون سر شانه” هم گفته می شود که یک غلط مصطلح است. در حقیقت این تاندون از تاندون چهارعضلۀ جداگانه تشکیل شده است. این عضلات عبارتند از:

1) سوپرااسپیناتوس (supraspinatus)

 

2) اینفرااسپیناتوس (infraspinatus)

3) ساب‌ اسکاپولاریس (subscapularis)

4) ترس مینور (teres minor)

این عضلات از استخوان کتف (اسکاپولا scapula) شروع شده تاندون آنها به یکدیگر وصل شده،‏ یک تاندون پهن تشکیل داده و در نهایت به سر استخوان بازو بر روی دو برجستگی تکمه‌ای شکل کوچک و بزرگ (lesser and greater tuberosities) وصل می‌شوند. این تاندون، سر استخوان شانه را در مفصل شانه نگه می دارد و کمک می کند که بازو به داخل و خارج ‌بچرخد و بخصوص در بالا آوردن بازو نقش اساسی دارد. شایعترین جایی که کلسیم رسوب می کند قسمتی از تاندون روتاتور کاف است که مربوط به عضله سوپرااسپیناتوس می باشد.

 

علت رسوب کلسیم در تاندون شانه

هنوزعلت اصلی این بیماری شناخته نشده است، ولی هیچگونه ارتباطی با مصرف کلسیم توسط بیمار ندارد. در ضمن هیچ ارتباطی بین این بیماری و پوک بودن یا نبودن استخوان (استئوپوروز osteoporosis) دیده نشده است. یعنی چه استخوانهای بیمار پوکی داشته باشند یا نداشته باشند، و چه بیمار کلسیم کم مصرف کند یا زیاد مصرف کند ربطی به این بیماری ندارد. گاهی در همین قسمت از تاندون ممکن است نیمه پارگی تاندون وجود داشته باشد که ناشایع است.

ابتدا جنس قسمتی از بافت تاندون تغییر می کند و آماده رسوب کلسیم می شود. کم کم املاح کلسیم رسوب می کنند و سفت می شوند و قوامی  شبیه گچ نم‏ زده به خود می گیرند. معمولاً ابعاد این ضایعه حدود نیم تا یک و نیم سانتیمتر است ولی ممکن است بزرگتر هم باشد و یا بیش از یک رسوب ایجاد شود. پس از مدتی کلسیم به تدریج شروع به ذوب شدن می کند، نرم می شود و قوامی شبیه خمیر دندان پیدا می کند، و در همین مرحله هم هست که ممکن است دردهای شدیدی رخ دهد و بیمار را به اورژانس بکشاند. در مرحله بعدی املاح کلسیم کاملاً جذب و برداشته می شوند و کم کم تاندون جنس و قوام اصلی خود را بدست می آورد.

مشخصات سنی،‏ جنسی و دوره بیماری

این بیماری عمدتاً در سنین میانسالی بروز می کند و در مردان و زنان تقریباً مساوی است. همانطور که ذکر شد در اکثریت موارد پس از مدتی کلسیم برداشته و جذب می شود و بیماری از بین می رود؛ اما ممکن است که از بین نرود و یا باعث درد زیاد و یا مشکلاتی شود که حتی به عمل جراحی هم نیازشود. طول دوره بیماری متغیر بوده وممکن است از چند ماه تا چند سال طول بکشد وگاهی بندرت هرگز از بین نمی رود.

علائم رسوب کلسیم در تاندون شانه

علامت اصلی درد است و بیشتر به این خاطر رخ می دهد که تجمع و رسوب کلسیم باعث ضخیم شدن موضعی تاندون روتاتور کاف شده و بدنبال آن موقع حرکت شانه بخصوص در حرکات بالای سر، موجب گیر کردن تاندون بین دو استخوان زیر و روی خودش می شود که دردناک است. این حالت، نوعی از انواع بیماری یا سندرم گیر کردن تاندون روتاتور کاف (Impingement Syndrome) است و باعث می شود بیمار نتواند خوب کار کند یا ورزش نماید.

پس از مدتی با پیشرفت بیماری ممکن است که درد در حالت استراحت و حتی شب و موقع خواب هم ایجاد شود و مانع خواب بیمار گردد. گاهی هم ممکن است موقع ذوب شدن و برداشته شدن کلسیم درد بسیار شدیدی رخ دهد که بیمار به اورژانس مراجعه نماید و فقط با مسکن‏های قوی کنترل شود. این حالت با بعضی از بیماریهای دیگر شانه بخصوص عفونت چرکی و حاد شانه اشتباه می شود که با گرفتن عکس رادیولوژی که رسوب کلسیم را نشان میدهد و نیز انجام آزمایش خون برای رد کردن عفونت به تشخیص می رسیم. به هر حال حتی همین مرحله درد شدید هم خطری ندارد و معمولاً بیمار را با مسکن و فیزیوتراپی درمان می کنیم ولی اگر خوب جواب نداد جراحی می کنیم.

تشخیص رسوب کلسیم در تاندون شانه

تشخیص با گرفتن شرح حال بیمار و پرسیدن از سابقه و وضعیت بیماری شروع می شود؛ سپس بیمار کاملاً معاینه می گردد. گرفتن عکس ساده الزامی است. عکس‏ها باید در دو نما و یا سه نما از شانه گرفته شوند که اگر رسوب کلسیم در هر طرف سر استخوان بازو باشد دیده شود. هنگام گرفتن عکس شانه باید هیچ لباس و پوششی روی شانه نباشد چون ممکن است درز لباس و یا تکمه و … در عکس با رسوب کلسیم اشتباه شوند. اگر عکس کیفیت و وضعیت خوب داشته باشد تقریباً همیشه رسوب کلسیم را نشان می دهد و معمولاً نیازی به استفاده از MRI یا CT scan و … نیست؛ اما گاهی برای رد کردن سایر ضایعات همراه بخصوص پارگی تاندون روتاتور کاف ممکن است از MRI نیز استفاده شود.

یک نکته بسیارمهم:

رسوب کلسیم در عکس ساده معمولاً به راحتی دیده می شود و همانطور که گفته شد اغلب MRI هم لازم نیست. اما اگر کسی بدون عکس ساده MRI بگیرد ممکن است یک اشتباه بزرگ مرتکب شده باشد؛ چون قدرت تشخیص MRI برای رسوب کلسیم بسیار کمتر از عکس ساده است و رسوب‏های کلسیم کوچک ممکن است اصلاً در MRI دیده نشوند؛ البته در MRI ضعیف گاهی رسوب‏های کلسیم بزرگ هم دیده نمی شوند. اینجا است که مجدداً تأکید می شود:

در تمام بیماری‏های شانه باید عکس ساده بگیریم اما خیلی وقت‏ها MRI لازم نیست.

برای مطالعه لزوم عکس ساده و MRI در بیماری های های شانه به ترتیب اینجا و اینجا کلیک کنید.

درمان رسوب کلسیم در تاندون شانه

الف) درمان غیر جراحی

1) آموزش به بیمار

توصیه می‌شود بیماران برای مدتی از انجام کارها و ورزش‌های بالای سر پرهیز کنند و همزمان ورزش‌های مخصوصی را روزانه در منزل انجام دهند. این ورزش‌ها هم برای تقویت عضلات روتاتور کاف است و هم برای کشیدن و آزاد کردن سفتی‌های کپسول مفصلی است و هدف از آنها پایین آوردن سر استخوان بازو است که امکان گیر کردن تاندون را کمتر می‌کند.

2) فیزیوتراپی

معمولاً فیزیوتراپی هم برای بیماران نوشته می‌شود و منظور از آنهم اینست که بخصوص با ورزش درمانی به بیمار کمک کنند. اگرچه استفاده از دستگاههای موجود در مراکز فیزیوتراپی هم مفید است اما  نیازی به اسفاده از دستگاههای گرانقیمت و هزینه‌بر نیست. مهم اینست که بیماران یاد بگیرند که در منزل چگونه تمرینات ورزشی را انجام دهند. یک نوع فیزیوتراپی به نام shock wave یا اماج شوکی داریم که پروب کوچکی سر شانه گداشته می شود، امواجی به داخل شانه می فرستد که اثری شبیه ضربه زدن به محل وارد می کند. این امواج همان امواجی است که از بیرون بدن می توانند بعضی سنگ‏های کلیه را بشکنند که دفع شوند. این مدالیته اگر درست استفاده شود ممکن است بعضی رسوب‏های کلسیم را خرد کند که بعداً توسط مایعات مفصلی محل جذب شوند.

3) دارو

علاوه برموارد فوق دارو هم به بیمار داده می شود که آنهم یک مسکن معمولی است و معمولاً همراه با آن از یک آرامبخش و یک ژل مسکن هم استفاده می شود. اصولاً اثر همه مسکن‌ها مثل هم است و فرقی بین انواع آنها یا خارجی یا داخلی بودن آنها نیست، ولی بعضی بیماران ممکن است به بعضی مسکن‏ها بهتر جواب بدهند و از طرفی عوارض جانبی مسکنها با یکدیگر فرق دارند و پزشک با لحاظ کردن این موارد یکی از آنها را نسخه می‌کند.

داروهای گرانقیمت و عمدتاً خارجی که بعنوان غضروف ساز یا تقویت کننده‌های استخوان و مفاصل و…شناخته می‌شوند اصلاً و ابداً هیچ تأثیری بر این بیماری ندارند و عملاً بمعنای بیرون ریختن پول بیمار است.

 

 

4) تزریق کورتون به مفصل شانه

در این بیماری، تزریق آمپول به شانه که همیشه هم کورتون بهمراه ماده بی‌حسی است، مورد سؤال می‌باشد و باید سعی شود که اجتناب گردد؛ چون به جذب کلسیم وبهبودی تاندون کمک نمی‌کند و فقط درد را کنترل می‌کند. همچنین ثابت شده که تزریق کورتون جذب کلسیم را به تأخیر می اندازد و پس از مدتی بیماری دوباره برمی گردد. با همه این توضیحات، در موارد بسیار نادری برای تأیید تشخیص و یا کاهش موقت درد که بیمار بتواند تمرینات فیزیوتراپی را تحمل کند ممکن است آنهم فقط یکبار تزریق به شانه انجام شود.

درمانهای فوق که به “درمان‌های غیر جراحی” شناخته می‌شوند برای مدتی ادامه می‌یابد که طول این دوره از بیماری تا بیمار دیگر برحسب وضعیت بیماری، سن، شغل و … متفاوت است. اغلب بیماران با این روش‏ها بهبود می یابند.

ب) درمان جراحی

اگر بهبودی کامل حاصل نشود و درد و ناراحتی بیمار ادامه یابد، کار و فعایت بیماررا تحت تأثیر قرار دهد و یا علائم بیماری بدتر شود، باید جراحی انجام گیرد تا بیمار راحت شود، بتواند راحت بخوابد، کار کند و ورزش نماید.

فیلم های جراحی را اینجا ببینید.

انواع عملهای جراحی برای رسوب کلسیم در تاندون شانه:

عمل جراحی به سه صورت قابل انجام است، تخلیه با سوزن زدن، جراحی باز و جراحی آرتروسکوپیک.

1) تخلیه با سوزن زدن

در این روش ابتدا شانه با با مواد ضد عفونی کامل ضد عفونی می شود و سپس با تزریق بی حسی موضعی و یا زیر بیهوشی با گاید سونوگرافی و یا فلوروسکوپی یک سوزن بسیار بزرگ درون محل رسوب کلسیم گذاشته می شود؛ سپس مقداری سرم (معمولاً همراه با ماده بی حسی) به محل رسوب تزریق شده و دوباره به درون سرنگ کشیده می شود. این کار چندین بار تکرار می گردد تا کلسیم کم کم رقیق شده و خارج گردد.

اگر رسوب کلسیم متعدد باشد این روش مفید نیست. همچنینن در مراحلی که کلسیم سفت و شبیه گچ است معمولاً مؤثر نبوده و توصیه نمی شود؛ اما وقتی یک عدد رسوب کلسیم نرم و شبیه خمیر دندان داریم اگر درست انجام شود مؤثر می باشد. مرحله خمیر دندانی همان مرحله‏‏ای بود که درد بسیار شدید است.

 

2) جراحی باز

در این روش هم با بیهوسی عمومی یک برش کوچک سر شانه ایجاد شده و کلسیم از محل ضایعه برداشته می شود.

 

3) جراحی آرتروسکوپیک

در جراحی آرتروسکوپیک که به غلط “لیزری” هم گفته می شود و در حقیقت هیچ ربطی هم به لیزر ندارد، وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه وارد مفصل می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل میکند و جراح با نگاه کردن به آن، درون مفصل را می بیند، سپس از طریق سوراخهای دیگری وسایلی را به مفصل می فرستد و همان کارهایی را که در جراحی باز گفته شد انجام می دهد.

 

کدام روش جراحی بهتر است؟

هر کدام از این روش های جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچکدام بطور مطلق بهتر از دیگری نیست. مثلاً درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است، ولی در روش باز دید جراح باز تر است وطول مدت عمل هم معکولاً کمتر است. روش تخلیه با سوزن برای مرحله ای که کلسیم سفت و با قوام گچی است و یا اگر چند نقطه رسوب باشد مناسب نیست. در مجموع جراح بر اساس جمیع جهات (شرح حال بیمار، معاینه بالینی، بررسی عکسها و…) یکی از روش ها را بیشتر به صلاح بیمار می داند و آنرا پیشنهاد می نماید.

یک نکته مهم: باید دانست که گاهی رسوب کلسیم کاملا گرد و یا بیضی نبوده و گوشه‏هایش به بافت‏های تاندون اطراف نفوذ کرده است. اگر جراح حین عمل بخواهد تمام کلسیم را کامل خارج کند باید مقدار زیادی از بافت تاندون روتاتور کاف شانه را بردارد که درست نیست و به شانه آسیب وارد می شود. از طرفی وفتی حفره ‏ای که کلسم در آن محبوس شده و دور تا دور کلسیم را گرفته است باز شود مایع مفصلی محل کم کم آن رسوب‏ها را حل کرده و خارج می کند. پس در جراحی هرگز سعی نمی شود که حتماً تمام کلسیم را دقیق خارج کنیم و اغلب در عکس پس از عمل کمی ‏کلسیم در محل دیده خواهد شد که به دلیل فوق اصلاً جای نگرانی نیست و کم کم از بین می رود.

 

مراحل پس از جراحی

 

برحسب نوع عمل جراحی و وضعیت تاندون و … معمولاً مدت 1 تا 3 هفته دست بیمار به گردنش آویزان می شود، سپس تمرینات ورزشی شروع می گردد و اغلب برای بهتر شدن نتیجه از فیزیوتراپی هم کمک گرفته می شود.

 

عارضه پس از جراحی

شایعترین عارضه پس از هرکدام از عمل‏های فوق چسبندگی و خشکی شانه است. در این بیماری کلاً درد زیاد است و حین جراحی املاح کلسیم نیز آزاد شده و واکنش شیمیایی ایجاد می کنند که خود ایجاد التهاب کرده و ممکن است چند روزی درد بدهد. در چنین شرایطی اگر بیمار تمرینات ورزشی پس از عمل را خوب انجام ندهد ممکن است شانه مدتی خشک شود و طول بکشد تا با تمرینات ورزشی و فیزیوتراپی اصلاح گردد. به همین خاطر به این بیماران توصیه می شود که بلافاصله پس از عمل تمرینات ورزشی را کاملاً جدی بگیرند و انجام دهند.

موفقیت درمانهای جراحی 

موفقیت درمانهای جراحی بر حسب شرایط لبیمار و بیماری و نوع عمل متفاوت است و حدود 90 درصد تخمین زده می  شود. باید دانست که هیچ عمل جراحی در هیچ کجای بدن حتی در بهترین شرایط، موفقیت 100%  و تضمینی ندارد.

                                                                                                                پایان