سندروم تونل
کارپال یا “گیر کردن عصب در مچ دست” چیست و چه درمانی دارد؟
تعریف
سندروم – سندرم، سیندروم و یا سیندرم – تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndromes) و به اختصار “CTS” یک بیماری است که در اثر گیر افتادن و تحت فشار قرار گرفتن عصب مدیان -یا مدین (Median Nerve)- در مچ دست ایجاد می شود. ” چسبندگی عصب مچ دست ” اصطلاح عامیانه این بیماری است.
آناتومی
عصب مدیان از بهم پیوستن ریشه های عصبی در گردن ایجاد می شود، پس از عبور از سمت داخل بازو به جلوی آرنج رسیده و از عمق عضلات جلوی ساعد رد شده به مچ دست می رسد. جلوی مچ دست یک کانال یا تونل وجود دارد که این عصب از درون آن رد شده به کف دست و انگشتان می رسد. دیواره این تونل در سمت پشتی از کنار هم قرار گرفتن چندین استخوان مچ دست تشکیل می شود که به شکل یک ناودان است و تقعر آن به سمت جلوی مچ دست می باشد. یک لیگامان – رباط – محکم به نام ” لیگامان کارپال عرضی Transverse Carpal Ligament” به شکل یک نوار از جنس غیر استخوان ( جنس فیبروز) دو طرف این ناودان را به هم وصل میکند و در نهایت یک فضای بسته به شکل تونل ایجاد می نماید. فضای این تونل محدود بوده و عصب مدیان به همراه 9 تاندون مربوط به خم کردن مچ دست و انگشتان از درون آن عبور می کند. به هر دلیلی اگر این عصب در این محل تحت فشار قرار بگیرد ” سندرم تونل کارپال ” رخ می دهد.
عصب مدیان هم در تأمین حس دست نقش دارد و هم حرکت بعضی عضلات کف دست به کمک این عصب انجام می شود. حس سه و نیم انگشت از سمت شست، یعنی انگشتان شست، اشاره، وسط و نیمه مجاور آن از انگشت حلقه مربوط به این عصب است و حس یک و نیم انگشت باقیمانده یعنی انگشت کوچک و نیمه مجاور آن از انگشت حلقه با این عصب نیست و با عصب دیگری به نام “عصب اولنار” است. البته گاهی حس تمام انگشت حلقه فقط با یکی از این دو عصب تأمین شده و عصب دیگر دخالتی ندارد. درکف دست تعداد زیادی عضلات کوچک وجود دارد که در ایجاد حرکات ظریف انگشتان دست نقش اساسی دارند. حرکت بعضی از این عضلات با عصب مدیان و مابقی با عصب اولنار است. برجستگی واضحی که در قاعده شست دست، یعنی بین مچ و شست به نام “برجستگی تنار” یا “Thenar Eminence” وجود دارد که از چند عضله مهم تشکیل شده و حرکت آنها مربوط به عصب مدیان است. در ” سندرم تونل کارپال ” حس نواحی یاد شده تحت تأثیر قرار می گیرد و نیز عضلات مذکور کم قدرت، ضعیف و لاغر میشوند.
سن و جنس
این بیماری معمولاً در سنین بین 30 و 60 سالگی رخ می دهد و در خانمها 2 تا 3 برابر شایعتر از آقایان است. یک تا 10 درصد جامعه به آن مبتلا می شوند و در افرادی که چاق تر و یا سیگاری باشند و یا تحرک بدنی کمتری داشته باشند، شایعتر است. کار کردن با دستگاههای صنعتی که مچ دست را زیاد می لرزانند هم احتمال این بیماری را بالا می برد.
علائم سندرم تونل کارپال
مشخصه اصلی این بیماری سوزش، گزگز، مورمور شدن، احساس کم حسی، کرخی و درد در کف دست و بویژه سه و نیم انگشت در سمت شست دست است که در بالا شرح داده شد. درد بصورت عمقی و مبهم بوده و ممکن است به جلوی ساعد و تا آرنج هم منتشر شود. این علائم معمولاً شبها بیشتر می شود و بیمار را از خواب بیدار میکند. علت اینکه شب بدتر می شود این است که اغلب مردم در هنگام خواب مچ دستها را در حالت خم شده به جلو قرار می دهند که حجم تونل مذکور کمتر می شود. اکثر بیماران پس از بیدار شدن با تکان دادن دستها احساس راحتی نسبی می کنند و دوباره به خواب می روند؛ ولی ممکن است تا صبح چندین بار از خواب بیدار شوند. معمولاً طول روز نیز با خم کردن طولانی مدت مچ دست، مثل گرفتن گوشی تلفن به مدت طولانی، علائم بیماری بدتر میشود.
با طولانی شدن بیماری، عضلات یاد شده لاغر و ضیف شده و بیمار احساس کم قدرتی در دست می کند و برجستگی فوق (عضلات تنار) آتروفیک، یعنی لاغر می گردد و به اصطلاح “آب می شود”. کم کم اجسام از دست بیمار ناخودآگاه می افتد و ممکن است در مراحل شدید بیماری حس انگشتان آنقدر مختل شود که با اجسام داغ بسوزد و بیمار متوجه نگردد.
اگر عضلات تنار لاغر شدند نشان می دهد که درمان این بیماری دیر شده و باید هرچه زودتر جراحی شود.
علت سندرم تونل کارپال
هر حالتی که ابعاد و در نتیجه فضای تونل مذکور را کوچک کند و یا حجم محتویات درون آنرا زیاد کند باعث ایجاد این بیماری می شود. در حالات و بیماریهای زیر احتمال این بیماری بیشتر میشود:
1- اشکالات مادرزادی و یا ناشی از شکستگی یا دررفتگی قبلی در مچ دست
2- آرتروز مچ دست
3- تومورهای خوشخیم مچ دست
4- التهاب تاندون یا غلاف تاندونهای مچ دست در اثر کار زیاد، ضربه و یا بیماریهای روماتیسمی مثل “آرتریت روماتوئید” و “لوپوس”
5- دیابت (مرض قند)
6- مصرف الکل
7- نقرس
8- عفونت های مزمن مچ دست
9- بارداری (معمولاً پس از زایمان بهبود می یابد).
10- یائسگی
11- بیماریهای تیروئید بخصوص کم کاری تیروئید
12- نارسائی کلیه
13- چاقی
14- کار با وسایل صنعتی که باعث لرزش زیاد مچ دست می شوند.
در خیلی از بیماران مبتلا به این بیماری، بیماریهای دیگری نیز در تاندونهای دست، مثل “انگشت ماشه ای Trigger finger”، “شست ماشه ای Trigger thumb” و یا بیماری “دوکورون de Quervain ” وجود دارد که درمان مخصوص به خود را دارند.
تشخیص سندرم تونل کارپال
تشخیص اصلی این بیماری بر اساس علائم بیماری و معاینه بیمار است.
علایم بیماری که در بالا ذکر شد مهمترین کلید تشخیصی است. سپس پزشک از بیمار می خواهد که حدود یک دقیقه مچ دست ها را به حالت آزاد خم نگه دارد و یا خود پزشک مچ را خم کرده و با انگشتش روی عصب فشار می آورد؛ دریک تست تشخیصی دیگر پزشک با نوک انگشتش ضربات ملایمی در مچ دست روی عصب می زند. لاغری ” آب شدن ” عضلات تنار که در بالا ذکر شد به معنای بیماری خیلی قدیمی و مزمن است. معمولاً این لاغری با جراحی نیز برطرف نمی گردد.
گرفتن نوار عصب از دستها “EMG-NCV” فقط برای تأیید تشخیص می باشد چون همیشه نمی تواند این بیماری را پیدا کند و تشخیص دهد. نوار عصب معمولاً گرفته میشود ولی باید دانست که لزوم آن قطعی نیست و فقط تأیید کننده تشخیص است. نوار عصب در حدود 10 درصد از بیماران منفی، یعنی طبیعی و نرمال است در حالیکه بیمار این بیماری را قطعاً دارد و مثلاً عمل هم می خواهد. پس در 10 درصد از مبتلایان به این بیماری نوار عصب طبیعی می باشد و چیزی را نشان نمی دهد. فایده دیگری که نوار عصب دارد اینست که اگر عصب های دست در جای دیگری از مسیر تحت فشار باشند می تواند کمک کند، مثل در آرنج و یا گردن. بخصوص در گردن ممکن است بیرون زدگی دیسک گردن و یا تنگی کانال نخاعی گردن باعث فشار براعصاب دست گردد.
برای بررسی بعضی علتهای بیماری عکس مچ دست هم گرفته می شود. سونوگرافی و یا ام آر آی (MRI) در تشخیص این بیماری خیلی کمک کننده نیست و معمولاً استفاده نمی شوند.
در نهایت و در یک کلمه تشخیص این بیماری، کلینیکی، یعنی بالینی و بر اساس علائم بیماری و معاینه و دید بالینی پزشک است.
درمان سندرم تونل کارپال
1- مچ بند طبی یا همان بریس
اگر علائم خفیف باشند و لاغری عضلات تنار -که در بالا ذکر شد- وجود نداشته باشد، استفاده از مچ بند یا همان بریس در هنگام شب و نیز تزریق کورتون در مچ دست می تواند موقتاً علائم بیماری را از بین ببرد. فقط 10 درصد از بیماران برای زمانی طولانی بی علامت می شوند و در مابقی بیماران، علائم بیماری به زودی برمی گردد. این مچ بند بهتر است دارای آتل فلزی در سمت کف دستی آن باشد، یعنی یک نوار فلزی داخل آن باشد. در انواع پیش ساخته این بریس ها، نوار داخل آن ها طوری خم شده که مچ دست را به عقب خم می کند. این وضعیت برای سایر بیماری های مچ دست مفید است، ولی برای سندروم تونل کارپال نه تنها مفید نیست که ضرر هم دارد.
برای استفاده در درمان سندروم تونل کارپال باید این نوار را صاف کرد که اصلا خم نباشد و مچ دست را صاف نگه دارد نه ای
نکه به عقب خم کند. در بعضی از این بریس ها بجای نوار فلزی از نوار پلاستیک فشرده استفاده شده است که برای این بیماری خوب نیستند چون نوارهای پلاستیک فشرده را نمی توان تغییر شکل داد و صاف کرد. قبل از خرید این بریس باید کمی نوار داخل آن را خم و راست کرد که اگر اعنطاف پذیر باشد خوب است و بعداً آن را روی سطح صاف می گذاریم و با فشار دادن صافش می کنیم. اگر نوار داخل آن غیر قابل انعطاف باشد نشان می دهد که از جنش پلاستک فشرده است و برای این بیماری خوب نیست.
2- تزریق کورتون
در بعضی از شرایط و اگر لاغری عضلات رخ نداده باشد، تزریق مسثقیم کورتون به داخل تونل کارپال هم مفید است. اگر با تزریق اول هم علائم بیمار کم بشود و هم پزشک با معاینه این بهبودی را تأیید کند، می توان حداکثر تا 3 تزریق انجام داد و به همراه آن از بریس هم استفاده کرد. اگر هر یک از شروط فوق برقرار نشود – که معمولاً هم چنین است– باید بیمار را جراحی کرد. کلاً تزریق در مردان بیش از زنان مؤثر است و در سنین بالاتر 40 سال بهتر اثر می کند.
3- جراحی
در مجموع اگر سن بیمار بالاتر از 50 سال باشد، یا بیماری بیش از 10 ماه طول کشیده باشد، یا گزگز و مورمور شدن انگشتان دائمی باشد و یا تورم غلاف تاندونهای مچ دست وجود داشته باشد -که در بالا ذکر شد- بهتر است بیمارعمل شود. اگر علائم بیماری طولانی مدت باقی بماند و یا پیشرفت کند و بخصوص اگر لاغری عضلات دست رخ دهد، جراحی اجباری است و تأخیر در درمان به ضرر بیمار تمام می شود.
عمل جراحی سندرم تونل کارپال
چندین نوع عمل جراحی برای این بیماری وجود دارد که اساس همه آنها آزاد کردن لیگامان -یا رباط- جلوی تونل کارپال است که در بالا شرح داده شد. با آزاد کردن این لیگامان فضا و حجم تونل کارپال زیاد شده و فشار از روی عصب برداشته می شود.
1) جراحی باز
معمولی ترین و مطمئن ترین روش یعنی روش باز، با یک برش 2 تا 4 سانتی متری جلوی مچ دست عمل انجام میشود. می توان بجای آن از 2 برش کوچکتر استفاده کرد. برای عمل جراحی با این روشها میتوان هم از بیهوشی عمومی استفاده کرد، هم از بی حس کردن از ناحیه زیر بغل و هم از بی حسی موضعی یعنی با بی حس کردن محل عمل در مچ دست. پس از این روشها بعضی از جراحان علاوه بر پانسمان، از یک آتل گچی کوچک هم استفاده می کنند و بعضی ها آنرا لازم نمی دانند.
2) جراحی بسته یا آندوسکوپیک
روش دیگر به نام روش “بسته” و یا همان روش ” آندوسکوپیک یا اندوسکوپی ” است که به غلط به نام روش “لیزری” شناخته می شود درحالیکه هیچ ربطی به لیزر ندارد. در این روش هم با یک یا دو برش کوچکتر وسایل مخصوصی وارد مچ دست می شود و با تاباندن نور به محل عمل و دیدن محل عمل، عمل انجام می شود. معمولاً برای عمل آندوسکوپیک از بیهوشی عمومی و یا بی حسی از ناحیه زیر بغل استفاده می گردد.
مزایا و معایب جراحی باز و بسته
از مزایای جراحی باز اینست که تمام عناصر مچ دست منجمله اعصاب مدیان و اولنار و شاخه هایشان و نیز شریانها و تاندونهای انگشتان به خوبی دیده می شوند و می توان آنها را حفظ کرد تا آسیب نبینند. البته همیشه و علیرغم تمام مراقبت ها احتمال اندکی هست که عناصر فوق آسیب ببینند. از اشکالات روش باز که بیمار کمی دیرتر بهبود یافته و به کار خود برمی گردد.
در روش آندوسکوپیک یا لیزری موارد فوق برعکس است؛ یعنی به علت دید کمتر، احتمال آسیبهای فوق بیشتر است ولی در عوض بیماران زودتر به کار خود برمی گردنند و درد و سوزش محل عمل آنها کمتر است. پس از این روش هم بعضی از جراحان علاوه بر پانسمان، از یک آتل گچی کوچک هم استفاده می کنند و بعضی ها هم آنرا لازم نمی دانند.
این تفاوتها که ذکر شد برای زمان کوتاهی پس از عمل صدق می کند؛ و اگر آسیب به عناصر فوق وارد نشود در طولانی مدت هیچ فرقی بین این روشها وجود ندارد.
معمولاً پزشک هر دو روش و مزایا و مضار هر کدام را به بیمار توضیح می دهد و با موافقت و نظر بیمار در نهایت یک روش انتخاب می گردد.
مراحل پس از عمل سندرم تونل کارپال
بلافاصله پس از عمل – چه جراحی باز انجام شده باشد و چه آندوسکوپیک – بیمار باید تمام انگشتان خود را کامل و مکرراً باز و بسته کند، و نیز آرنج و شانه خود را کامل حرکت دهد تا مانع خشکی مفاصل انگشتان و شانه شده و از لخته شدن خون در اندام عمل شده جلوگیری کند. برای جلوگیری از تورم دست بهتر است تا 48 ساعت پس از عمل مچ دست را کمب بالاتر از سطح قلب نگه داشت. طی چند روز اول پس از عمل باید از رسیدن آب به زخم خودداری کرد.
بلافاصله پس از عمل، انجام کارهای سبک وساده بلامانع است و کم کم کارهای سنگین تر را پزشک بر حسب نوع عمل مجاز خواهد دانست.
میزان موفقیت عمل جراحی سندرم تونل کارپال
در این بیماری هم مثل هر جای دیگر بدن، هیچ عمل جراحی که نتیجه صد در صد و تضمینی داشته باشد وجود ندارد. بطور کلی، اعمال جراحی در این بیماری در حدود 85 درصد بیماران نتایج خوب دارد؛ هر چه بیماری کهنه تر ومزمن تر باشد میزان موفقیت کمتر می شود. معمولاً در بیماران با سن بالاتر از 70 سالگی مقداری ازعلائم باقی می ماند.
باید دانست که اگر بیماری خیلی مزمن و قدیمی باشد و به الیاف عصب آسیب ساختاری وارد شده باشد این الیاف بهبود کامل پیدا نمی کنند و تمام علائم از بین نمیرود و لاغری –آتروفی– عضلات نیز کاملاً اصلاح نمی شود. البته در این حالت هم جراحی اجباری است و به این منظور انجام می شود که مانع بدتر شدن وضعیت شود و مقداری بهبودی هم بدهد، ولی بیمار نباید انتظار رفع تمام علائم و بهبودی کامل داشته باشد.
بنابراین، براساس مطالب بالا هیچ پزشکی نمی تواند و نباید قول بهبود صد در صدی و عمل تضمینی بدهد. البته اعمال جراحی این بیماری جزو نتیجه بخش ترین اعمال جراحی بدن هستند و اکثر قریب به اتفاق بیماران پس از عمل رضایت بسیار زیادی خواهند داشت و به اصطلاح “راحت می شوند”. طی 6 ماه اول پس از عمل، علائم بیماری کمتر و کمتر می شود و معمولاً پس از آن بهبود بیشتری قابل انتظار نیست.
پایان
